中医科患者知情同意书.docx

中医科患者知情同意书

为保障您在中医科诊疗过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规，现就您本次诊疗相关事项向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容：

一、患者基本信息确认

您的姓名：[患者姓名]；性别：[性别]；年龄：[年龄]岁；就诊卡号：[就诊卡号]；联系方式：[联系电话]（仅用于诊疗相关沟通，我院承诺严格保护患者个人信息，不向任何第三方泄露）。经核对，以上信息与您本次就诊登记信息一致。若信息有误，请立即告知接诊医师进行修正，以免影响诊疗准确性。

二、当前病情与诊断依据

根据您主诉的[具体症状，如“反复胃脘