植物性器械知情同意书.docx

植物性器械知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________（仅用于医疗沟通）

一、拟实施医疗措施概述

本次拟使用的植物性医疗器械（以下简称“本器械”）为[具体器械名称，如“XX植物源可吸收缝合线”“XX植物多糖组织修复支架”]，属于[Ⅲ类/Ⅱ类/Ⅰ类]医疗器械（备案/注册编号：___________）。其核心材质为[具体植物源成分，如“木棉纤维经脱糖脱脂处理后的纯化纤维素”“芦荟多糖与壳寡糖（注：需明确来源为植物）共混交联材料”]，通过[具体工艺，如“