离异人士疗愈合同.pdfVIP

离异人士疗愈合同

合同编号：〔〕第号

甲方（服务提供方）：

名称：〔〕心理咨询服务有限公司

统一社会信用代码：〔〕

法定代表人/负责人：〔〕

住所地：〔〕

经营地址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

心理咨询机构资质证书编号：〔〕

经营范围：〔〕

执业心理咨询师数量：〔〕名

个案督导专家：〔〕

联系方式：〔〕

服务监督电话：〔〕

银行账户信息：

开户名：〔〕

开户行：〔〕

账号：〔〕

乙方（服务接受方）：

姓名：〔〕

性别：〔〕

身份证号码：〔〕

出生日期：〔〕年〔〕月〔〕日

民族：〔〕

婚姻状况：离异

离异时间：〔〕年〔〕月〔〕日

住所地：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

职业：〔〕

教育程度：〔〕

紧急联系人：〔〕

与乙方关系：〔〕

联系电话：〔〕

是否有心理咨询经历：□是□否

鉴于：

1.乙方因离异后心理调适需求，自愿接受甲方提供的离异人士专项疗愈服务；甲方是具备心

理咨询服务资质的专业机构，拥有离异心理疗愈经验的执业咨询师团队。

2.甲方已向乙方说明服务范围、流程、