子宫腔粘连松解术知情同意书.docx

子宫腔粘连松解术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________

本人（或委托代理人）因__________（主诉，如“继发不孕2年”“月经量减少1年余”等）就诊，经超声、宫腔镜等检查，诊断为__________（具体粘连程度，如“中重度宫腔粘连（根据欧洲妇科内镜协会评分标准评分为____分）”）。经治医师已向本人充分说明病情及诊疗方案，现需对拟实施的“子宫腔粘连松解术”（以下简称“本手术”）相关风险及注意事项进行详细告知，本人已充分理解并确认以下内容：

一、疾病现状与手术必要性

宫腔粘连（Intrauter