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病历书写基本规范（最新版）

前言

病历是医务人员在医疗活动全过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是临床诊疗、医疗质控、医学科研、医患沟通、医疗纠纷处置及医保核算的核心依据，兼具医学价值、法律价值与社会价值。为进一步规范各级各类医疗机构病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，结合当前医疗行业发展新形势、电子病历普及新要求、临床诊疗新规范，特制定本《病历书写基本规范（最新版）》。

本规范适用于全国各级各类医疗机构、从事临床诊疗工作的医务人员及相关医疗管理人员，覆盖门（急）诊、住院、手术、抢救、护理、医技等全流程医疗文书书写。书写人员应严格遵循规范要求，秉持客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，杜绝虚假记录、潦草书写、缺失漏项、违规修改等问题。本规范未尽事宜，参照国家卫生健康行政部门相关规章制度执行，各级医疗机构可结合自身实际制定细化实施细则，确保规范落地见效。

一、病历书写核心原则

（一）客观真实原则

病历记录必须完全贴合患者实际病情、诊疗过程及医务人员操作行为，严禁虚构、篡改、隐瞒病史、体征、检查结果、治疗措施等关键信息。所有记录均需有对应的诊疗行为支撑，不得主观臆断、凭空捏造，确保每一项内容均可追溯、可核查。问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等环节的记录，必须与实际操作、患者陈述、检查报告保持高度一致，禁止为迎合诊断而修改原始