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2025年保险行业核保与理赔规范

第1章保险核保基础规范

1.1核保定义与原则

核保是保险公司在承保过程中，对投保人、被保险人及保险标的的健康状况、风险等级、保险利益等进行评估与判断，以决定是否接受投保、确定保险费率、设置免赔额及附加条件等过程。核保是保险业务风险管理的核心环节，旨在降低保险公司经营风险，确保保险产品的稳健性和可持续性。

核保是保险行业风险管理的重要组成部分，其核心目标是通过科学、客观的评估，识别和控制潜在风险，保障保险公司经营安全。核保原则主要包括风险评估、利益审查、条款审查、合规审查及数据验证等。

核保应遵循“风险为本”原则，根据被保险人的年龄、健康状况、职业风险、地域环境等因素，综合评估其承保风险。核保需遵循“公平、公正、公开”原则，确保核保过程透明、可追溯，避免人为干预导致的道德风险。核保应结合行业惯例与监管要求，确保核保流程符合《保险法》《保险从业人员行为规范》等相关法律法规。

核保需通过系统化、标准化的流程进行，确保数据准确、流程可操作、结果可复核。核保应建立风险分级管理制度，对不同风险等级的投保人实施差异化承保策略。核保应建立核保数据与信息管理系统，实现数据采集、存储、分析、共享与追溯，提升核保效率与准确性。

1.2核保流程与标准

核保流程通常包括投保申请受理、风险评估、条款审查、核保决策、核保结果反馈等环节。核保标准则涉及