2026年基本医疗保险基金稽核能力提升实施方案.docxVIP

PAGE

PAGE4

2026年基本医疗保险基金稽核能力提升实施方案

一、前言

基本医疗保险作为我国社会保障体系的核心支柱，承载着亿万人民群众的健康福祉与民生期待。近年来，随着全民参保计划的深入推进，医保制度覆盖面持续扩大，参保人数已稳定在13.6亿以上，基金规模逐年攀升，2025年全国医保基金总收入突破2.8万亿元，支出规模达2.5万亿元，结余率维持在合理区间。然而，在基金运行规模不断壮大的同时，一系列深层次挑战也日益凸显。欺诈骗保行为呈现隐蔽化、智能化趋势，部分医疗机构通过虚构诊疗记录、虚开药品清单等手段套取基金，2025年全国查处的违规案件数量较2024年增长18%，涉及金额高达42.3亿元，不仅造成巨额资金流失，更严重损害了医保制度的公信力与可持续性。

与此同时，传统稽核模式在应对新形势时暴露出明显短板。人工审核效率低下，面对海量医疗数据难以实现精准筛查；跨部门信息壁垒导致监管合力不足，医保、卫健、公安等部门数据共享机制尚未完全打通；基层稽核人员专业能力参差不齐，对新型欺诈手段识别能力有限。这些问题若得不到系统性解决，将直接影响医保基金的安全运行与高效使用，进而威胁到“健康中国2030”战略目标的实现。

在此背景下，制定并实施本方案具有极强的现实紧迫性与战略前瞻性。2026年是“十四五”规划收官之年，也是医保高质量发展的关键节点。本方案立足国家医疗保障局关于基金