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调取医院病历委托书模板.docx

调取医院病历委托书模板

甲方（委托方）：[委托方名称或姓名]

乙方（受托方）：[受托方名称或姓名]

鉴于甲方需要调取其在[医院名称]住院期间的病历资料，为确保病历资料的准确性和及时性，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就以下事宜达成如下协议：

一、委托事项

甲方委托乙方调取（患者姓名）在[医院名称]住院期间的病历资料，包括但不限于：住院病历、检查报告、检验报告、手术记录、医嘱等。

二、调取方式

乙方应通过以下方式协助甲方调取病历资料：

1.查阅电子病历系统，复制相关病历资料；

2.查阅纸质病历，复印相关病历资料；

3.根据甲方要求，提供其他形式的病历资料。

三、资料提供时限

乙方应在收到甲方委托之日起[具体天数]内完成病历资料的调取工作，并通知甲方。

四、资料费用

1.乙方调取病历资料过程中产生的相关费用（如打印费、复印费等）由甲方承担；

2.乙方不收取甲方任何形式的调取费用。

五、资料保密

乙方在调取病历资料过程中，应对患者隐私予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露病历资料。

六、合同解除

1.如乙方在约定时限内未能完成病历资料调取工作，甲方有权解除本合同；

2.如乙方泄露患者隐私，甲方有权解除本合同，并追究乙方相应法律责任。

七、争议解决

双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。