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试管胚胎销毁委托书范文

甲方（委托方）：____________________

乙方（受托方）：____________________

鉴于甲方在试管婴儿治疗过程中，产生了胚胎，现因以下原因，甲方同意将部分胚胎销毁，特委托乙方进行胚胎销毁事宜。为保证双方权益，经双方友好协商，达成如下协议：

一、胚胎信息

1.胚胎编号：____________________

2.胚胎来源：____________________

3.胚胎冷冻保存时间：____________________

4.胚胎冷冻保存方式：____________________

二、销毁原因

甲方因以下原因申请销毁胚胎：