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河南省工伤委托书

甲方（以下简称“委托方”）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

乙方（以下简称“受托方”）：

名称：河南省工伤社会保险经办机构

地址：____________________

负责人：____________________

联系电话：____________________

鉴于委托方需要办理以下工伤社会保险事宜，现委托乙方代为办理，双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

1.甲方委托乙方代为办理以下工伤社会保险事宜：

（1）工伤认定申请

（2）工伤认定结论送达

（3）劳动能力鉴定申请

（4）劳动能力鉴定结论送达

（5）工伤保险待遇申请

（6）工伤保险待遇领取

2.甲方承诺，所有提交给乙方的材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

二、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为____年。期满后，如需继续委托，甲方应提前____日向乙方提出书面申请，经双方协商一致后，另行签订委托协议。

三、委托费用

1.乙方在办理本委托事项过程中产生的费用，由甲方承担。

2.乙方应向甲方出具相关费用的详细清单，甲方应在收到清单后____个工作日内支付相应费用。

四、双方权利与义务

1.甲方