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阿尔茨海默病病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：女年龄：72岁文化程度：初中职业：退休教师

出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX

入院日期：202X年X月X日记录日期：202X年X月X日

主诉：进行性记忆力下降伴行为异常3年，加重1个月

【现病史】

患者于3年前无明显诱因隐匿起病，初期以近记忆力进行性下降为核心表现：反复遗忘近期发生的事件，如刚吃过饭即忘记餐食内容、出门频繁丢失钥匙、重复询问同一问题（如“子女何时下班”每日可达十余次），家属初期误认为“老年人自然衰老”，未予特殊干预。2年前症状逐步进展，认知损害从近记忆扩展至远记忆及多认知域：无法回忆结婚纪念日、子女出生日期等既往重要事件；时间定向力障碍，常混淆年月日、昼夜；空间定向力减退，曾在居住10年的小区内迷路1次；语言功能受损，表现为找词困难，将“筷子”描述为“吃饭用的长东西”，无法完成连贯叙事。同期出现精神行为异常：情绪波动剧烈，因小事易怒、哭闹，对配偶产生猜疑，认为其“藏起自己的养老金”；夜间睡眠紊乱，频繁起夜、谵妄，常呼喊已故亲人姓名。

1年前家属带患者至当地医院神经内科就诊，行头颅CT提示“双侧海马萎缩、脑沟增宽、脑室扩大”，简易精神状态检查（MMSE）评分18分（初中文化，正常≥27分），诊断为“阿尔茨海默病（轻度）”，予多奈哌齐5mgqd口服。用药