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闭合性颅脑损伤病历模版

【一般情况】

姓名：张XX性别：男年龄：45岁民族：汉族籍贯：XX省XX市

职业：个体工商户婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号1203室

联系方式：138XXXXXXXX入院日期：2024年5月15日17:00记录日期：2024年5月15日17:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

【主诉】

头部外伤后头痛、头晕伴恶心呕吐3小时

【现病史】

患者于2024年5月15日14:30骑电动车时不慎与前方机动车追尾，头部前额部撞击电动车把手，当即出现头痛、头晕，伴短暂昏迷，约10分钟后自行苏醒，醒后不能回忆受伤经过，存在逆行性遗忘。醒后头痛以前额部为主，呈搏动性疼痛，视觉模拟评分（VAS）7分；头晕为视物旋转感，改变体位时明显加重；伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约200ml/次。伤后无肢体抽搐、大小便失禁、言语不清、肢体麻木无力等症状。伤后患者自行至社区诊所予前额部冷敷处理，症状无明显缓解，遂由家属拨打120送入我院急诊。急诊行头颅CT检查示：“双侧额叶脑挫裂伤，左侧额颞部硬膜下血肿（量约15ml），创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨未见明显骨折征象”；急诊血常规示白细胞计数11.2×10^9/L、中性粒细胞百分比85.3%；凝血功能、肝肾功能、电解质未见明显异常。急诊予20%甘露醇注射液125ml