有限空间作业许可证范本模板.docxVIP

1-

编号：进入受限空间作业许可证第联

所在区域

申请人

作业内容

施工单位

作业人

监护人

采样监测

项目

氧含量

可燃气

有毒有害物

监测人

采样时间

数据

年月日时

开工时间

年月日时分

序号

主要安全措施

确认项

（打“√”）

确认人签名

1

已掌握受限空间危险状况。

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离。

3

凡是必须进入狭小罐、釜等设备进行作业时必须经过安全的气体吹扫置换。

4

经过置换吹扫的罐、釜等设备打开通风孔进行自然通风，罐、釜温度适宜人员作业.必要时采取强制通风.

5

对经过吹扫置换的狭小罐、釜进行采样检测，确保符合安全要求。

6

检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物.

7

在地沟、地井作业前应对内部可燃物、有毒有害物含量进行采样检测,确保符合安全要求.

8

作业监护措施：消防器材（)具、救生绳（）条。

9

在狭小罐、釜内作业进行用电作业时,必须使用安全电压.

10

作业人员身体良好，无不适症状