附件2：高台县家庭经济困难学生认定申请表（寄宿生生活补助）.docVIP

2-

1-

高台县家庭经济困难学生认定申请表（寄宿生生活补助）

学校：

学校：年级：班级：入学年月：

学生及家庭基本信息

学生基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口数

手机号码

家庭

信息

详细通讯地址

学生资助卡号（建行）

邮政编码

家长手机号码

1

2

住房情况

□自有□租赁□其他:

购车情况

□无车□小轿车□其他:

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

身份证号

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是□否；城乡特困供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；

最低生活保障家庭学生：□是□否；城镇特困家庭子女：□是□否；烈士子女：□是□否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否；优抚家庭子女：□是□否；

其他原因：□遭灾□重大疾病□意外。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况：