扩创术手术同意书.docx

扩创术手术同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

科室：__________床号：__________住院号：__________联系电话：__________________________

诊断：__________________________创伤/创面分型：□GustiloⅠ型□GustiloⅡ型□GustiloⅢA型□GustiloⅢB型□GustiloⅢC型□其他：__________污染程度分级：□清洁污染□污染□感染□重度感染