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医院结款委托书

甲方（委托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

乙方（受托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方与乙方之间存在医疗费用结算的业务往来，为明确双方的权利义务，确保医疗费用的及时结算，经双方友好协商，特订立本委托书。

一、委托事项

1.甲方委托乙方代为办理与乙方之间的医疗费用结算事宜。

2.甲方授权乙方在甲方与乙方之间的医疗费用结算过程中，代表甲方与乙方进行相关协商、签订结算协议、收取款项等。

二、委托期限

1.本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2.如需延长委托期限，甲方应在委托期限届满前____日书面通知乙方，经双方协商一致后，可延长委托期限。

三、委托费用

1.乙方在办理医疗费用结算过程中产生的合理费用，由甲方承担。

2.乙方在办理医疗费用结算过程中，如因甲方原因导致乙方产生额外费用，甲方应承担相应费用。

四、双方权利义务

1.甲方权利：

（1）有权要求乙方按照约定办理医疗费用结算事宜。

（2）有权监督乙方在