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膀胱损伤病历模版

【一般情况】

姓名：张三性别：男年龄：45岁民族：汉籍贯：湖南省长沙市

职业：建筑工人婚姻状况：已婚入院时间：2024-05-2016:30

记录时间：2024-05-2017:00病史陈述者：患者本人及工友

可靠程度：可靠住址：湖南省长沙市XX区XX路XX号

联系电话：13XXXXXXXXX邮政编码：410000

【主诉】

外伤后下腹部疼痛伴排尿困难、肉眼血尿8小时

【现病史】

患者于8小时前在工地作业时，从3米高处坠落，臀部直接着地，当即出现下腹部持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分7分，无向腰背部、会阴部放射；随即出现强烈排尿欲望，但无法自主排尿，尿道口滴出鲜红色肉眼血尿，量约50ml，无血块排出，伴下腹部坠胀感，无昏迷、意识障碍，无恶心、呕吐、呕血，无胸痛、呼吸困难，无发热、寒战。受伤后被工友紧急送至当地区人民医院急诊，行急诊腹部彩超提示：膀胱充盈差，膀胱壁连续性中断（顶部可见约1.2cm破裂口），腹腔内游离液性暗区（最大深度3.0cm）；急诊尿常规提示：红细胞满视野，白细胞25个/HP，蛋白（+）。当地医院予留置F18号硅胶导尿管，引出淡红色尿液约200ml，同时予静脉滴注头孢呋辛钠1.5gq12h抗感染、盐酸消旋山莨菪碱10mg肌注解痉，患者腹痛稍缓解，但仍有下腹部坠胀感，为进一步明确诊断及手术治疗，由当地医院转诊至本院急诊科，