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不孕不育评估量表

【一、基本人口学与生育背景信息】

1.夫妻双方核心信息

女方：姓名______年龄______出生日期______民族______职业______联系方式______既往过敏史______

男方：姓名______年龄______出生日期______民族______职业______联系方式______既往过敏史______

2.婚姻与同居状态

婚龄______年同居时长______年同居模式：□连续无避孕同居□间断同居（说明：______）□曾避孕（避孕方式：□避孕套□口服避孕药□宫内节育器□其他______；避孕时长______年；末次避孕时间______年______月）

3.生育史与不良妊娠结局

女方：孕次______产次______活产数______自然流产次数______（孕周：______清宫史：□有□无）人工流产次数______（孕周：______术后并发症：□有______□无）异位妊娠次数______（治疗方式：□药物保守□手术切除□手术保留输卵管；术后输卵管通畅性：□未检查□通畅□通而不畅□阻塞）胎停育次数______（染色体检查：□已做______□未做）

男方：既往生育史：□无子女□有子女（子女数量______；子女健康状况：□健康□遗传性疾病/先天性畸形____