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医院缴费委托书

甲方（委托方）：[委托方全称]

地址：[委托方地址]

联系电话：[委托方联系电话]

乙方（受托方）：[受托方全称]

地址：[受托方地址]

联系电话：[受托方联系电话]

一、委托事项

1.甲方委托乙方代为支付甲方在[医院名称]产生的医疗费用。

2.甲方同意乙方根据甲方的指示，代为办理以下事项：

（1）代为办理挂号手续；

（2）代为支付医疗费用；

（3）代为领取病历、检查报告等医疗资料；

（4）代为办理出院手续；

（5）其他与医疗费用支付相关的手续。

二、委托期限

1.本委托书自签订之日起生效，有效期为[委托期限]，到期后自动失效。

2.如需续签，甲方应提前[提前通知期限]书面通知乙方。

三、费用及支付

1.乙方代为支付的医疗费用，甲方应在收到乙方开具的发票后[支付期限]内支付。

2.甲方支付的医疗费用，乙方应如实开具发票，并妥善保管。

3.乙方在代为支付医疗费用过程中，如因甲方原因导致乙方产生额外费用，甲方应承担相应费用。

四、保密义务

1.乙方对本委托书内容及甲方个人信息负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在履行本委托书过程中，如因泄露保密信息导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的法律责任。

五、违约责任

1.如甲方未按照约定支付医疗费用，乙方有权暂停履行本委托书约定的义务。

2.如乙方未按照约定履行本委托书约定的义务