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疾病报告委托书

甲方（委托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

乙方（受托方）：____________________

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联系人：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方因自身疾病需要报告相关部门，现委托乙方代为办理疾病报告事宜。为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本合同，以资共同遵守。

第一条委托事项

1.1乙方受甲方委托，代为办理甲方疾病报告事宜，包括但不限于以下内容：

（1）向相关部门提交疾病报告材料；

（2）协助甲方办理与疾病报告相关的手续；

（3）跟进疾病报告进展情况，并及时向甲方反馈。

第二条双方权利义务

2.1甲方权利义务：

（1）向乙方提供真实、完整、有效的疾病报告材料；

（2）按照乙方要求配合办理相关手续；

（3）支付乙方约定的服务费用；

（4）对乙方提供的报告材料保密。

2.2乙方权利义务：

（1）按照甲方要求，在规定时间内完成疾病报告事宜；

（2）确保报告材料的真实性和准确性；

（3）对甲方提供的报告材料保密；

（4）不得泄露甲方个人信息。

第三条服务费用及支付方式

3.1