护理不良事件根因分析与改进汇报——基于空腹超声检查未完成事件的深度剖析.pptxVIP

护理不良事件根因分析与改进汇报基于空腹超声检查未完成事件的深度剖析汇报人：护理部|xxx年xx月

目录事件回顾详细介绍事件经过与影响，还原事实真相根因分析运用鱼骨图剖析五大根本原因，挖掘深层问题反思与讨论总结事件教训与核心反思，强化风险意识改进措施提出六项具体改进方案，落实整改闭环管理总结与展望总结经验，展望未来工作，提升医疗质量安全

事件回顾-案例概述事件经过：一名拟行腹腔镜手术的患者，医嘱要求进行空腹腹部超声检查。主班护士仅在护理记录单上记录了检查医嘱，未口头告知责任护士。在多班次交接过程中，该检查医嘱未被作为重点内容进行交接，同时也未对患者进行空腹检查的健康宣教。最终，患者因晨起