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黄阁医院体检委托书

甲方（委托方）：

全称：_________________

地址：_________________

联系人：______________

联系电话：_____________

乙方（受托方）：

全称：黄阁医院

地址：_________________

联系人：______________

联系电话：_____________

一、合同目的

甲方向乙方委托进行体检，乙方应按照甲方要求提供相应的体检服务，确保体检结果的准确性和可靠性。

二、体检服务内容

1.体检项目：

根据甲方要求，乙方提供以下体检项目：

（1）基础体检：血压、身高、体重、视力等；

（2）内科检查；

（3）外科检查；

（4）五官科检查；

（5）心电图；

（6）胸部X光；

（7）肝功能、肾功能、血脂、血糖等生化检查；

（8）其他项目（如有特殊要求，另行协商）。

2.体检时间：

甲方应在预约时间内完成体检，具体时间为_____________。

3.体检地点：

乙方指定的体检中心地址：_________________。

三、费用及支付方式

1.体检费用：

甲方应支付乙方体检费用人民币_____________元整。

2.支付方式：

甲方可选择以下支付方式之一：

（1）现金支付；

（2）银行转账；