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病历管理与病患隐私保护指南

第1章病历管理的基本原则与规范

1.1病历管理的基本原则

病历管理是医疗活动中至关重要的环节，其核心目标是保障患者医疗安全、维护患者隐私、确保医疗信息的准确性和完整性。根据《医疗机构病历管理规定》及《健康信息保护法》等相关法律法规，病历管理应遵循以下基本原则：

完整性与准确性

病历应完整、真实、准确地记录患者诊疗过程，确保每一项医疗行为都有据可查。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T463-2013），病历应包括入院记录、病程记录、医嘱记录、检验报告、影像资料等，确保信息完整无缺。真实性与客观性

病历内容应基于真实诊疗过程，不得伪造、篡改或遗漏重