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2025年病历书写与临床护理规范手册

第1章病历书写规范与管理

1.1病历书写的基本要求

病历书写是医疗活动中不可或缺的环节，是医疗质量控制的重要依据，必须遵循《病历书写规范》及相关法律法规。病历书写应真实、客观、及时、完整，不得随意涂改或伪造。

病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程进行，不得由非医疗人员代笔。病历书写应使用统一格式的病历本，字体、字号、行距等应符合标准。病历书写应使用中文，书写应清晰、工整，避免使用简化字或非标准字体。病历书写应由医师、护士等医疗人员根据诊疗过程逐项记录，确保内容真实、完整、准确。病历书写应定期进行质量检查，确保符合规范要求，避免因病历书写不规范导致医疗纠纷。

1.2病历书写格式与内容

病历书写应包括一般项目、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、手术与麻醉、出院小结等部分。一般项目包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号、入院时间、病历书写时间等。

现病史应详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。体格检查应包括一般情况、生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统、泌尿系统、生殖系统等。辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声等，应注明检查时间、检查结果及临床意义。

诊断应根据临床表现、检查结果和病史综合判断，应注明诊断名称、诊断依