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2026家庭医生签约服务协议书（含上门医疗服务评估体系）.docx

2026家庭医生签约服务协议书（含上门医疗服务评估体系）

家庭医生签约服务协议书

甲方（家庭医生团队）：[填写家庭医生团队所属医疗机构名称]，地址：[填写医疗机构地址]，统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

乙方（签约居民）：[填写居民姓名]，身份证号码：[填写居民身份证号码]，住址：[填写居民住址]

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家基本公共卫生服务项目管理办法（试行）》等国家相关法律法规政策，本着平等自愿、公平合理、诚实信用的原则，经甲乙双方协商一致，签订本家庭医生签约服务协议书。

第一条服务内容与标准

甲乙双方同意签订家庭医生签约服务协议，为乙方提供以下基本医疗卫生服务：

1.1健康评估：甲方家庭医生团队每年为乙方提供一次健康体检，并进行健康状况评估，建立居民健康档案，记录乙方健康信息。

1.2健康指导：甲方家庭医生团队为乙方提供健康教育、咨询等服务，包括合理膳食、适量运动、心理平衡等方面的指导，以及慢病（高血压、糖尿病等）管理、预防接种、传染病防控等健康知识普及。

1.3基本诊疗：甲方家庭医生团队为乙方提供常见病、多发病的初步诊疗服务，根据乙方病情需要，及时进行转诊，并协助乙方到上级医疗机构就诊。

1.4用药指导：甲方家庭医生团队为乙方提供用药指导服务，特别是对慢病患者，指导其合理用药、按时按量服药。