安宁疗护知情同意书范本.docx

安宁疗护知情同意书范本

患者姓名:XXX性别:XXX年龄:XXX岁

病历号:XXX

诊断:XXX(经XXX医院XXX科确诊,病理/影像/实验室检查结果附后)

一、参与团队及职责说明

本安宁疗护团队由多学科专业人员组成,具体职责如下:

1.主治医师(XXX医师):负责制定整体照护计划,协调多学科协作,评估病情变化,调整症状控制方案;

2.责任护士(XXX护士):执行基础护理操作(如生命体征监测、用药指导),观察症状反应,提供日常照护技术支持;

3.临床药师(XXX药师):审核用药方案

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