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心内科住院病历模板范文

患者张某某，男性，62岁，汉族，退休教师，因“反复胸闷、胸痛2年，加重伴气促3天”于2023年10月15日14:30由门诊收入院。

患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射，持续5-10分钟，休息或含服硝酸甘油（0.5mg）后可缓解，每月发作1-2次，未规律诊治。近1年发作频率增加至每周2-3次，轻微体力活动（如爬2层楼）即可诱发，曾于外院行心电图提示“ST-T改变”，诊断“冠心病”，予阿司匹林、阿托伐他汀口服，症状部分缓解。3天前因受凉后上述症状加重，静息状态下即感胸闷、胸痛，持续约20分钟，含服硝酸甘油2片（0.5mg×2）缓解不明显，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血，无反酸、烧心。今日晨起后气促明显，轻微活动（如洗漱）即感心悸、乏力，双下肢水肿，遂至我院就诊。自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳（夜间入睡3-4小时），大小便正常，近3天体重增加约2kg。

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史