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百货商场无障碍设施满意度调查问卷.docx

百货商场无障碍设施满意度调查问卷.docx

    百货商场无障碍设施满意度调查问卷

    一、受访者基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于统计分析，严格保密）

    1.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    2.您的身体状况（可多选）：

    □健康（无长期病痛或行动障碍）□视力障碍（需辅助工具或他人引导）□听力障碍（需手语或文字沟通）□肢体障碍（需轮椅、拐杖等辅助）□老年人（因年龄导致行动、视力等功能减退）□其他（请注明：__________）

    3.本次前往商场的陪同情况：

    □独自前往□与家人/朋友同行□与护工/志愿者同行□

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