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医疗责任免责协议书

甲方（医疗机构）：

名称：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（患者或其家属）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系方式：

鉴于：

1.甲方是依法设立并具备相应医疗资质的医疗机构，能够为患者提供专业的医疗服务。

2.乙方或其家属因患者的医疗需求，自愿选择到甲方处接受医疗服务。

3.医疗行为具有一定的风险性和不确定性，即使甲方尽到合理的注意义务和专业的医疗技能，仍可能出现无法预见、难以避免的不良后果。

双方经平等、自愿、充分协商，就医疗责任免责事宜达成如下协议：

一、医疗服务内容

1.医疗服务项目

甲方根据乙方或患者的病情，为其提供以下医疗服务项目：（详细列举具体的医疗服务项目，如诊断、检查、治疗、手术等）。

2.医疗服务流程

甲方将按照相关的医疗规范和操作流程为患者提供服务，包括但不限于：

（1）对患者进行详细的问诊、体格检查和必要的辅助检查，以明确诊断。

（2）根据诊断结果制定个性化的治疗方案，并向乙方或患者充分说明治疗方案的内容、风险、预期效果等。

（3）在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

（4）按照规定完成相关的医疗记录和报告。

二、免责范围

1.不可预见的医疗风险

（1）由于目前医学科学技术的局限性，某些疾病的病因、发病机制尚未完全明确，可能导致在诊断和治疗过程中出现无法预见的情况。例如，某些罕见疾病的临床表现