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心血管内科病历书写规范模板

患者就诊时首先记录主诉，需用患者自身语言准确描述主要症状或体征及持续时间，要求简明且突出重点，如“活动后胸闷、气短3个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”。现病史需详细展开，按时间顺序记录起病情况（急缓）、可能诱因（劳累、情绪激动等）、症状特点（部位、性质如压榨性/针刺样、程度、持续时间、缓解或加重因素），如胸痛需明确是否放射至左肩/背部，与活动/休息的关系；呼吸困难需区分劳力性、夜间阵发性或端坐呼吸；水肿需记录部位（下肢/全身）、凹陷性及进展速度。伴随症状如心悸（是否与活动相关、持续时间）、黑蒙/晕厥（发作频率、持续时间、恢复情况）、咳嗽（是否伴粉红色泡沫痰）等需逐一询问。诊疗经过要记录外院检查（如心电图、心肌酶结果）、治疗用药（具体药物、剂量、效果）及病情变化。一般情况需涵盖饮食（近期是否减少）、睡眠（能否平卧）、二便（尿量是否减少）、体重（近1月变化）。

既往史需系统回顾，重点记录与心血管相关疾病，如高血压（年限、最高血压、用药及控制情况）、糖尿病（类型、血糖控制）、高脂血症（血脂水平、治疗）、冠心病（是否支架/搭桥）、心律失常（发作频率、治疗）等，手术史（时间、类型）、外伤史、输血史（原因、量）、过敏史（明确药物/食物及反应）均需详细记录，如“高血压病史10年，最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左