瘢痕整形（凹陷性瘢痕填充）手术知情同意书.docx

瘢痕整形（凹陷性瘢痕填充）手术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________（仅用于术后随访，严格保密）

瘢痕部位：__________（需明确具体位置，如额部、面颊、下颌等）

瘢痕类型：凹陷性瘢痕（需附术前照片及测量记录，记录凹陷深度、面积、周围皮肤质地）

二、手术名称及目的

手术名称：凹陷性瘢痕填充术（根据填充材料选择补充，如“自体脂肪移植填充术”“透明质酸填充术”等）。

手术目的：通过向凹陷性瘢痕皮下或真皮层注入填充