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喘息病历模板

患者因“反复喘息伴咳嗽、咳痰3年，再发加重1周”就诊。现对诊疗信息整理如下：

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现喘息症状，初始表现为活动后气促，休息可缓解，未予重视。此后症状逐渐加重，每于受凉、接触冷空气或粉尘后发作，伴阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，无发热、胸痛及咯血。曾于外院查肺功能提示“FEV1/FVC68%，支气管舒张试验阳性（FEV1改善率18%）”，诊断为“支气管哮喘”，予“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，2吸/日）”规律治疗后症状控制可，喘息发作频率减至2-3次/月，夜间憋醒≤1次/周。

1周前患者因受凉后上述症状再发，喘息呈持续性，活动后加重（爬2层楼即需休息），咳嗽频率增加至10-15次/小时，咳黄色脓痰，量约30-40ml/日，伴夜间不能平卧（需高枕卧位）、间断胸闷，无发热、盗汗，无胸痛及下肢水肿。自行增加吸入剂至3吸/日无效，今为进一步诊治就诊。病程中食欲稍下降，睡眠受影响（夜间睡眠3-4小时），二便正常，近1周体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会计划进行。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；职业为教师，长期接触粉笔粉尘（佩戴口罩）；吸烟史10年（