胆道镜下碎石术知情同意书.docx

胆道镜下碎石术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科室：___________床号：___________

您因（简要病情，如“肝内胆管结石伴反复右上腹疼痛2年，经保守治疗效果不佳”或“胆总管结石术后残余结石，经影像学检查提示结石直径约1.5cm，位于肝左外叶胆管”）需接受胆道镜下胆道碎石取石术（以下简称“本手术”）。为帮助您充分了解手术相关信息，现由主管医师向您及家属详细说明以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、手术目的与必要性

胆道系统结石（包括肝内胆管结石、肝外