胆囊切除术（腹腔镜）知情同意书.docx

胆囊切除术（腹腔镜）知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]床号：[床号]

经您的主管医师[医师姓名，职称]详细询问病史、体格检查及完善相关辅助检查（包括腹部超声/CT/MRI、肝功能、血常规、凝血功能等），目前您的诊断为：[具体诊断，如胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作/胆囊息肉样病变（直径1cm）/胆囊腺肌症/胆囊壁钙化（瓷化胆囊）等]。结合您的症状（如反复右上腹疼痛伴肩背部放射痛、恶心呕吐、发热，或无症状但影像学提示胆囊结构异常）、体征（右上腹压痛，Murphy征阳性）及辅助检查结果，经科室讨论认为，您具备手术指征，建议行“腹腔镜下胆囊切除术