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中医美容外科手术知情告知书

一、患者基本信息与术前确认

1.患者基础信息核对：

姓名：____性别：____年龄：____身份证号：____联系电话：____家庭住址：____

药物过敏史：□无□有，具体过敏原：____食物过敏史：□无□有，具体过敏原：____接触物过敏史：□无□有，具体过敏原：____

既往病史：□无特殊□高血压□糖尿病□凝血功能障碍□心脏疾病□脑血管疾病□精神疾病□瘢痕体质□自身免疫性疾病□其他：____

既往美容诊疗史：□无□手术史，具体术式及时间：____□非手术治疗史，具体项目及时间：____

妊娠/哺乳状态：□未妊娠□妊娠（孕周：____）□哺乳期□绝经后

2.术前诊断确认

中医诊断（辨证分型）：____（例如：阳明经气瘀滞证上睑皮肤松弛症；气虚血瘀证下颌脂肪堆积；气血不荣证面中部凹陷畸形；痰瘀互结证瘢痕疙瘩）

西医诊断：____（例如：先天性单睑、上睑皮肤松弛、下颌脂肪堆积、面中部凹陷、创伤后瘢痕增生）

3.拟实施手术及相关信息确认

拟实施手术名称：□穴位定位辅助切开法重睑成形术□经络疏导辅助下颌/腰腹脂肪抽吸塑形术□经穴位埋置自体脂肪面部填充术□中医祛瘀法瘢痕切除修整术□穴位埋线辅助提切眉术□其他：____

拟定手术医师：____职称：____拟定麻醉方式：□局部浸润麻醉（配