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腹膜透析知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：________岁住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________授权委托人姓名：________与患者关系：________

诊断：慢性肾脏病____期，原发病因：□原发性肾小球肾炎□糖尿病肾病□高血压肾损害□遗传性多囊肾□梗阻性肾病□狼疮性肾炎□血管炎肾损害□其他________，估算肾小球滤过率（eGFR）：________ml/min/1.73m2，目前存在尿毒症相关并发症：□少尿/无尿□严重水钠潴留□高钾血症□代谢性酸中毒□急性左心衰竭□尿毒症脑病□重度贫血□其他________

一、诊疗背景及拟实施治疗方案概述

1.目前病情评估

您经系统检查已明确诊断为终末期肾病（ESRD），符合肾脏替代治疗指征：即eGFR＜15ml/min/1.73m2，或已出现需要干预的严重尿毒症症状，若不进行肾脏替代治疗，毒素和多余水分无法排出体外，会逐步出现多器官功能损伤，最终因严重并发症危及生命。经主管医疗团队评估，您目前病情适合进行腹膜透析维持性治疗。

2.腹膜透析治疗原理及类型

腹膜透析是利用人体自身腹膜作为天然半透膜，通过向腹腔内灌注透析液，依靠扩散、对流、渗透作用清除体内潴留的代谢毒素、多余水分，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，替代肾脏部分排泄功