结膜囊肿切除术知情同意书.docx

结膜囊肿切除术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系电话：__________住址：__________

二、疾病诊断与手术必要性说明

经眼科专科检查、裂隙灯显微镜及影像学评估（如眼部B超/眼眶CT），您目前诊断为“__________（左眼/右眼）结膜囊肿”。结膜囊肿是结膜上皮下或结膜下组织内的囊性占位性病变，可因先天性发育异常（如胚胎残留上皮细胞增殖）、慢性炎症刺激（如结膜炎、沙眼）、外伤或手术（如结膜裂伤、眼表手术）导致结膜上皮植入或腺体导管阻塞积液形成。