2026年居民带状疱疹疫苗健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年居民带状疱疹疫苗健康宣教调查问卷

尊敬的居民：

您好！为了了解您对带状疱疹疫苗的认知和态度，以及您在健康宣教方面的需求，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们改进健康宣教工作、提高居民对带状疱疹疫苗的认识和接种率具有重要意义。请您根据实际情况填写，问卷采用匿名方式，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.1830岁

B.3140岁

C.4150岁

D.5160岁

E.61岁及以上

3.您的职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.退休人员

F.学生

G.其他（请注明）

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的居住地：

A.城市

B.乡镇

C.农村

二、带状疱疹相关知识认知情况

1.您是否听说过带状疱疹？

A.是

B.否

2.您认为带状疱疹是由什么引起的？（可多选）

A.水痘带状疱疹病毒

B.细菌感染

C.自身免疫力下降

D.其他（请注明）

3.您知道带状疱疹的主要症状有哪些吗？（可多选）

A.皮肤出现红斑、水疱

B.疼痛

C.发热

D.乏力

E.其他（请注明）

4.您认为带状疱疹会带来哪些危害？（可多选）

A.皮肤留下疤痕

B