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社区卫生服务中心康复科康复计划制定操作规范

一、康复计划制定的基本原则与适用范围

社区卫生服务中心康复科康复计划制定需遵循“以患者为中心、功能导向、个体化、循序渐进、多学科协作”的核心原则，适用于辖区内慢性病稳定期、术后恢复期、神经功能障碍（如脑卒中后遗症、脊髓损伤）、肌肉骨骼系统损伤（如骨折术后、关节置换术后）、老年功能减退等需进行系统康复干预的患者。计划制定需基于全面评估结果，结合患者实际需求、家庭支持能力及社区康复资源条件，确保方案的科学性、可行性与安全性。

二、康复评估流程与内容规范

康复计划制定的前提是系统、动态的康复评估，需在患者首次就诊后3个工作日内完成初始评估，后续根据康复进程每2-4周进行阶段性评估，出院前完成终末评估。评估内容需涵盖以下维度：

（一）功能状态评估

1.躯体功能评估

运动功能：采用改良Ashworth量表（MAS）评估肌张力，徒手肌力检查（MMT）评定肌肉力量（0-5级），Fugl-Meyer量表（FMA）评估脑卒中患者肢体运动功能（0-100分，得分越低功能障碍越重）；针对关节活动度（ROM）使用量角器测量，记录主动/被动活动范围及疼痛阈值。

平衡与协调：Berg平衡量表（BBS）适用于跌倒风险评估（0-56分，45分提示高跌倒风险）；Tinetti平衡与步态量表（TUG）评估日常活动中的动态平衡能力（完成10米步行所需时