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社区卫生服务站服务质量调查问卷.docx

社区卫生服务站服务质量调查问卷.docx

    社区卫生服务站服务质量调查问卷

    一、基本信息

    请根据实际情况选择或填写以下信息（仅用于统计分析，您的个人信息将严格保密）：

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您的户籍类型：

    □本地户籍□外地户籍（在本社区居住满1年）

    4.您的文化程度：

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

    5.您的健康状况（近1年）：

    □健康（无慢性疾病，无长期服药）

    □基本健康（有1种慢性疾病，如高血压、糖尿病等，控制良好）

    □

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