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胆道镜检查手术同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为维护您的知情权利与医疗安全，在实施胆道镜检查前，我们将向您详细说明本检查的相关信息。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主管医师或操作医师提问，在充分理解后签署本同意书。

一、胆道镜检查的目的与适用情形

胆道镜是一种通过光学或电子成像系统直接观察胆道内部结构的微创诊疗技术，主要用于明确胆道病变性质、辅助取石或治疗胆道狭窄等。根据您的病情（如胆道结石、胆道梗阻、术后胆道异常等），经临床评估后，我们认为本次胆道镜检查具有明确指征，具体目的包括但不限于：

1.明确胆道病变性质：通过直视观察胆道黏膜形态（如充血、糜烂、隆起性病变等），结合活检病理检查，协助鉴别胆道良恶性肿瘤、炎症性狭窄等。

2.辅助胆道结石治疗：在术中或术后经窦道途径，通过网篮、取石球囊等器械清除肝内外胆管残留结石，降低结石复发风险。

3.评估胆道解剖与功能：观察胆道汇合异常、狭窄段位置及长度，为后续手术或支架置入等治疗提供依据。

4.处理胆道出血或异物：对胆道内活动性出血点进行局部冲洗、电凝止血，或取出胆道内残留的缝线、引流管碎片等异物。

二、胆道镜检查的操作方式与流程

根据您的病情及胆道解剖特点，本次检查拟采用以下方式（可单选或组合）：