胆囊息肉病历模板.docx

胆囊息肉病历模板

患者男性，45岁，因“体检发现胆囊息肉3月，间断右上腹隐痛1周”于2023年10月12日就诊。

一、现病史

患者3月前于单位年度体检时行腹部超声检查提示“胆囊息肉样病变（大小约0.6cm×0.5cm，单发，位于胆囊体部，基底窄，无血流信号）”，当时无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，未予特殊处理，医生建议定期复查。1周前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，程度较轻（VAS评分2分），无向肩背部放射，无阵发性加剧；疼痛与进食相关，餐后1-2小时明显，以高脂饮食（如红烧肉、油炸食品）后为著，休息或清淡饮食后可缓解；无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无反酸、烧心，无腹泻或黑便。