医疗美容手术2026年知情同意书与服务协议标准模板.docxVIP

医疗美容手术2026年知情同意书与服务协议标准模板

第一条本合同由以下双方于______年______月______日在中国______省______市签署：

甲方（医疗机构）：______（以下简称“机构”）

法定代表人/负责人：______

统一社会信用代码：______

乙方（患者）：______（以下简称“患者”）

身份证号码：______

联系电话：______

第二条术前信息告知

2.1乙方拟接受甲方提供的医疗美容手术，手术名称为：______。该手术旨在通过______方式，达到______的效果。

2.2甲方已向乙方告知如下术前信息：

2.2.1甲方将对乙方进行必要的术前评估，包括但不限于：______。

2.2.2乙方应如实向甲方提供其健康状况、既往病史、过敏史、正在服用的药物等信息，如有隐瞒或提供虚假信息，可能导致手术风险增加或手术无法进行，由此产生的后果由乙方自行承担。

2.2.3甲方将向乙方详细告知该手术可能存在的风险，包括但不限于：

（1）常见风险：如手术部位感染、出血或血肿形成、术后疼痛、肿胀、淤青、暂时性皮肤颜色改变、线性疤痕或增生性疤痕的可能性等。

（2）相对常见风险：如______。

（3）少见风险：如______。

（4）罕见但严重的风险：如神经损伤、血管栓塞（可能导致组织坏死、中风、心肌梗死甚至死亡）、过敏反应、皮肤坏死、效果不理