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胆囊切除术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

您因“_________”（如：反复右上腹疼痛1年，加重伴发热3天/体检发现胆囊结石并慢性胆囊炎/胆囊息肉样病变直径1.2cm）收入本科治疗。经完善腹部超声、CT/MRI（胆道水成像）、血常规、肝肾功能、凝血功能等检查，结合病史及体格检查，目前诊断为：_________（如：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作/胆囊腺肌症/胆囊息肉（宽基底，考虑腺瘤可能））。经科室讨论，您的病情具备胆囊切除手术指征。为充分保障您的知情权利，现向您及家