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鳃裂囊肿切除术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

一、疾病诊断与病情说明

经病史采集、体格检查及辅助检查（超声/CT/MRI/穿刺细胞学等），目前诊断为：鳃裂囊肿（具体分型：第__鳃裂来源，位置：__________）。

鳃裂囊肿是胚胎发育过程中鳃裂（沟）或鳃囊（咽囊）未完全退化闭合，残留上皮分泌液积聚形成的先天性囊性病变。根据胚胎起源可分为四型，其中第二鳃裂囊肿最常见（约占70%-90%），多位于颈前三角区、胸锁乳突肌前缘中上部；第一鳃裂囊肿较少见（约占2%-5%），常邻近外耳道、耳屏或下颌角；第三、第四鳃裂囊肿罕见，多位于颈根部或梨状窝附近。

您的病情特点为：__________（描述具体症状，如“发现左侧颈部无痛性肿块3年，近半年增大明显，偶伴局部胀痛；1年内曾2次出现红肿、疼痛，经抗感染治疗后缓解”）。查体可见：__________（如“左侧胸锁乳突肌前缘中上部可触及5cm×4cm囊性包块，边界清，活动度可，无压痛，表面皮肤无红肿”）。辅助检查提示：__________（如“颈部超声示左侧颈部囊性占位，边界清，内见分隔；增强CT示囊肿与周围组织无明显浸润，未见明确瘘管走行”）。

若不及时手术，该囊肿可能因反复感染