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言语发育迟缓儿童言语康复训练知情同意书

患儿基本信息确认

患儿姓名：__________（以下简称“患儿”）

性别：__________

出生日期：__________年__________月__________日

年龄：__________岁__________个月

监护人姓名：__________（与患儿关系：__________）

监护人身份证号：__________

联系电话：__________（仅用于康复进展沟通及紧急联络）

本知情同意书由患儿监护人（以下简称“您”）与__________康复机构（以下简称“本机构”）共同签署，旨在明确言语康复训练的目标、内容、风险、责任及双方权利义务，确保您全面了解训练相关信息后自愿作出选择。

一、言语发育迟缓的基本认知与康复必要性

言语发育迟缓是指儿童在发育过程中，其语言理解、表达或交流能力显著落后于实际年龄应达到的水平。根据《儿童语言发育迟缓评估与干预指南（2023版）》，正常儿童语言发育里程碑（如1岁前能理解简单指令、18个月能说50个单词、3岁能说完整短句等）可作为参考标准。若患儿经专业评估（如《儿童语言发育筛查量表（CLD-3）》《构音障碍检查法（S-S法）》）确认存在以下表现（可勾选）：

□语言理解能力显著低于同龄儿童（如无法执行两步指令）；

□表达能力滞后（如2岁仍无功能性词汇，3岁无法组合短句）；

□构音障碍（如