结膜裂伤修补术知情同意书.docx

结膜裂伤修补术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科别：眼科床号：__________联系方式：__________

一、疾病诊断与当前病情

经眼科专科检查及辅助检查（裂隙灯显微镜、眼部B超/CT等），您目前诊断为：结膜裂伤（具体描述：裂伤位于__________（如颞上方、鼻下方等）球结膜/穹窿部结膜，长度约__________mm，深度达__________（如仅累及上皮层/穿透至结膜下组织），边缘__________（整齐/不规则），是否合并其他损伤：_______