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运用PDCA循环解决化验标本采集错误的安全隐患问题

在临床工作中,检验标本的采集是护理工作的重要组成部分;2014年7-12月份,我科多次发生化验黏贴单条形码贴错、标本采集错误、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延误采集的问题,虽然未引起严重的差错事故,但延误了检验结果出来的时间,再次采血也给患者增加了痛苦,存在着严重的安全隐患,我们科室质控小组人员通过讨论,运用PDCA行动计划,通过追踪调查,深入分析,进行环节质量控制,化验标本采集错误明显减少,取得了较好的效果,过程如下：

P、计划阶段

一、发现问题

针对几月来发生的标本采集错误的问题,组织全科护理人员进行分析,问题主要表现在以下几个方面：

1、检验标本的条形码黏贴错误,如将查免疫的条形码红色贴到同位素绿色的采血器上,这一点在年轻护士身上表现的比较明显;

2、大夜班对黏贴错误的血标本条形码未查对或查对不仔细,直接采血;

3、检验标本的血量采集不够,如血流变需要采集5毫升的血液,只采集了2毫升血液或者患者血液比较难采,采血量不够;

4、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延误采集

5、服务中心人员未及时送检血标本

二、改善前数据收集

日期

项目

7月

8月

9月

10月

11月

12月

人员因素

2

1

2

1

1

0

设备因素

3

3

2

2

2

1

制度与培训

2

2