2025年医院信息管理与病历书写规范手册.docxVIP

2025年医院信息管理与病历书写规范手册

第1章总则

1.1适用范围

本手册适用于本院所有临床科室、医技科室及行政管理部门，涵盖所有医疗活动全过程。本手册适用于所有医疗记录、病历书写、电子病历系统操作及信息管理相关工作。

本手册适用于所有医务人员，包括但不限于住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、护士、医技人员等。本手册适用于所有医疗信息系统、电子病历系统、医疗数据平台及信息管理平台的使用与维护。本手册适用于医疗数据的采集、存储、传输、处理、共享及归档管理。

本手册适用于医疗数据的合规性、完整性、准确性、及时性及安全性管理。本手册适用于医疗数据的使用权限管理、数据访问控制及数据安全防护。本手册适用于医疗数据的审计、核查、评估及持续改进工作。

1.2规范依据

本手册依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》《电子病历基本规范》《医院信息管理规范》等法律法规制定。本手册依据《电子病历基本规范》（WS/T448-2012）及《医院信息管理规范》（WS/T449-2012）等国家标准制定。

本手册依据《医疗数据安全规范》（GB/T35273-2020）及《医疗数据质量管理规范》（GB/T35274-2020）等国家标准制定。本手册依据《医疗数据共享规范》（GB/T35275-2020）及《医疗数据接口规范》（GB/T35276-20