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老年人出院管理制度

为规范老年人出院服务流程，保障老年患者出院后健康管理的连续性与安全性，提升老年医疗服务质量，结合老年人群生理、心理及社会特点，依据国家相关医疗服务规范及老年医学专科要求，制定本制度。本制度适用于二级及以上医疗机构中经治医生评估符合出院标准的60周岁及以上老年患者（以下简称“老年患者”或“患者”）。

一、管理原则

1.以患者为中心：尊重患者及家属意愿，结合患者疾病特点、功能状态、认知水平、家庭支持等综合因素制定个性化出院方案。

2.多学科协作：整合医疗、护理、康复、药学、心理、营养等专业力量，形成跨学科服务团队，确保出院计划科学全面。

3.连续性照护：建立医院-社区-家庭联动机制，通过信息共享与服务衔接，避免照护断层。

4.安全优先：重点关注老年患者跌倒、误吸、用药错误等高风险环节，制定针对性预防措施。

5.家属参与：强化家属照护能力培训，明确家属在出院后健康管理中的责任与义务。

二、职责分工

（一）医疗团队职责

1.经治医生：

-负责全面评估患者是否符合出院标准，包括疾病控制情况、生理指标稳定性（如生命体征、实验室检查结果）、功能状态（如日常生活活动能力ADL评分）、认知功能（如简易精神状态检查MMSE评分）及社会支持系统（如家属照护能力、居住环境安全性）。